Ihr Antrag muss dem BAFA innerhalb von neun Monaten nach Abschluss des Wärmepumpenchecks vorliegen (Ausschlussfrist). Reichen Sie den
Originalantrag zusammen mit den erforderlichen Rechnungskopien ein.
1
Antragstellende Person
Antragsberechtigung
Privatperson
Freiberuflich tätige Person
 Kommune, kommunale Gebietskörperschaft oder als
kommunaler Zweckverband
Eingetragener Verein/
gemeinnütziger Investor/Kirche
 Landwirtschaft, Forstwirtschaft und
Gartenbau
Energiedienstleitungsunternehmen als Contractor
Kleines Unternehmen
Mittleres Unternehmen
Großes Unternehmen
Bei Unternehmen: Kommunale Mehrheitsbeteiligung
Ja
 Nein
Anrede
 Vorname (Ansprechpartner/Ansprechpartnerin)
 Nachname (Ansprechpartner/Ansprechpartnerin)
Firmenname/Institutionsname
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Telefon (optional)
E-Mail-Adresse (optional)
2
Bankverbindung Antragsteller/Antragstellerin
Kontoinhaber/Kontoinhaberin
Name der Bank
IBAN
BIC
Antrag auf Förderung einer Qualitätskontrolle
einer geförderten Wärmepumpe
nach den Richtlinien des Bundesministeriums für Wirtschaft und Energie (BMWi)
zur Förderung von Maßnahmen zur Nutzung erneuerbarer Energien im Wärmemarkt
(Wärmepumpencheck)
3
Standort der Anlage, falls abweichend von obiger Adresse
Straße und Hausnummer
 Postleitzahl
4
Angaben zur geförderten Wärempumpe
Aktenzeichen des BAFA-Zuwendungsbescheids
WP
5
Durchgeführte Optimierungsmaßnahmen
Datum des Abschlusses der Optimierungsmaßnahmen
Wärmepumpencheck
Gesamtsumme
Maßnahme
Nummer des Belegs
Nettobetrag
Rechnungs-
position
Ort
6
Sonstige öffentliche Förderungen (Kumulierung)
Ich erkläre, dass ich für die beschriebenen Maßnahmen keine Anträge auf Gewährung öffentlicher Fördermittel (Zulagen, Investitions- oder
Betriebskostenzuschüsse) gestellt habe und dass ich keine weiteren Anträge auf Gewährung von öffentlichen Fördermitteln für diese Anlage stellen
werde.
Oder : Ich habe für die beschriebenen Maßnahmen noch einen / mehrere, andere(n) Zuschuss / Zuschüsse aus öffentlichen Mitteln beantragt bzw. eine Bewilligung erhalten. Den Zuwendungsbescheid füge ich bei ( in Kopie ).


Art des Zuschusses/der Zuschüsse (KfW-Programm Nummer,Förderprogramm von Kommune/Landkreis/Bundesland
Bite den KfW-Kreditvertrag, die KfW-Online-Bestätigung zum Antrag und die KfW-Bestätigung nach Durchführung beziehungsweise den
Zuwendungsbescheid in Kopie beilegen
7
Persönliche Erklärungen und Unterschrift
Ich beantrage die Förderung der oben beschriebenen Optimierungsmaßnahmen und versichere, dass alle Angaben wahrheitsgemäß sind. Ich habe die
„Erklärungen zur durchgeführten Maßnahme“, die „Persönlichen Erklärungen“ sowie die „Erklärungen zu den subventionserheblichen Tatsachen“ auf
dem Beiblatt zur Kenntnis genommen, erkläre mich damit einverstanden und nehme hiermit auch die dortigen Erklärungen als eigene Erklärungen in
Ich erkläre mich mit der Weitergabe meiner personenbezogenen Daten, wie unter „Weitergabe der personenbezogenen Daten zu statistischen
Zwecken“ auf dem Beiblatt beschrieben, einverstanden. Diese Erklärung ist freiwillig.
Datum
Unterschrift (und ggf. Stempel)
Datum
Unterschrift (und ggf. Stempel)
meinen Auftrag auf.