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Antragstellende Person
Antragsberechtigung
Anrede
Vorname (Ansprechpartner/Ansprechpartnerin)
Nachname (Ansprechpartner/Ansprechpartnerin)
Name der Organisation/Gebietskörperschaft/Kommune
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Telefon (optional)
E-Mail-Adresse (optional)
Dieser Antrag ist vor Vorhabensbeginn zu stellen. Bitte senden Sie den Antrag an die oben aufgeführte Adresse. Vor Eingang dieses Antrages im BAFA darf
der Auftrag für die beantragte Maßnahme nicht erteilt werden. Anderenfalls wird kein Zuschuss gewährt. Förderfähig sind effiziente Wärmepumpenanlagen
Bitte beachten Sie: Der Zuwendungsbescheid wird unter der Bedingung erstellt, dass die beantragte Maßnahme innerhalb von zwölf Monaten
nach Erhalt des Zuwendungsbescheides abgeschlossen sein wird. Wenn Sie jetzt absehen können, dass Sie diese Bedingung nicht erfüllen,
stellen Sie Ihren Antrag bitte zu einem späteren Zeitpunkt.
Freiberuflich tätige Person
Landwirtschaft, Forstwirtschaft und
Gartenbau
 Contractor
Kleines Unternehmen
Mittleres Unternehmen
 Großes Unternehmen
Bei Unternehmen: Kommunale Mehrheitsbeteiligung
 Ja
 Nein
Wärmepumpenanlagen zur Bereitstellung von Prozesswärme mit einer Nennwärmeleistung bis 100 kW.
nach den Richtlinien des Bundesministeriums für Wirtschaft und Energie
(BMWi) zur Förderung von Maßnahmen zur Nutzung erneuerbarer Energien im
Wärmemarkt
Antrag auf Förderung einer effizienten
Wärmepumpe zur Prozesswärmeerzeugung
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Standort der Anlage, falls abweichend von zuvor genannter Adresse
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Ort
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Vorhabensbeginn
Ich habe mit dem umseitig beschriebenen Vorhaben noch nicht begonnen. Als Vorhabensbeginn gilt der rechtsverbindliche Abschluss eines der
Ausführung zuzurechnenden Lieferungs- oder Leistungsvertrages. Planungsleistungen dürfen vor Antragstellung erbracht werden.
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Angaben zur Prozesswärme
Luft/Wasser-Wärmepumpe
Sole/Wasser-Wärmepumpe
Wasser/Wasser-Wärmepumpe
Sonstige Wärmepumpe
Bezeichnung der sonstigen Wärmepumpe
Hersteller
Typbezeichnung (laut BAFA-Liste förderfähiger Anlagen)
Nennwärmeleistung [kW]
 Die Anlage dient überwiegend der Bereitstellung von Prozesswärme (gemäß Merkblatt)
Die Wärme wird für folgende Prozesse genutzt (kurze Projektbeschreibung; falls Platz nicht ausreicht, bitte gesondertes Blatt beifügen)
5
Angaben zur geplanten effizienten Wärmepumpe
Wärempumpenart
Jahresarbeitszahl (JAZ)
6
Angabe zum Gebäude
 Neubau
 Bestehendes Gebäude
Datum der Errichtung der Erdsondenbohrung (TT.MM.JJJJ)
7
Voraussichtliche Nettoinvestitionskosten
Kosten [Euro]
Planungskosten
Kosten der Wärmepumpenanlage
Kosten des Pufferspeichers
Prozessanbindungskosten
Kosten der Mess- und Regeltechnik
Montagekosten
Kosten der Hydraulikbauteile (Pumpen, Wärmeübertrager, Armaturen) und Rohrleitungen
Sonstige Kosten (Bezeichnung)
Kostenart
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Sonstige öffentliche Förderungen (Kumulierung)
Ich erkläre, dass ich für die beschriebene Maßnahme keine Anträge auf Gewährung öffentlicher Fördermittel (Zulagen, Investitions- oder Betriebskosten-
zuschüsse) gestellt habe und dass ich keine weiteren Anträge auf Gewährung von öffentlichen Fördermitteln für diese Anlage stellen werde.
Oder: Ich habe für die beschriebene Maßnahme noch einen/mehrere, andere(n) Zuschuss/Zuschüsse aus öffentlichen Mitteln beantragt
beziehungsweise eine Bewilligung erhalten.
Art des Zuschusses/der Zuschüsse (KfW-Programm Nr., Förderprogramm von Kommune/Landkreis/Bundesland)
Den KfW-Kreditvertrag, die KfW Online-Bestätigung zum Antrag oder den Zuwendungsbescheid lege ich in Kopie bei.
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Fördermarketing
Wodurch wurden Sie auf die staatliche Förderung einer Wärmepumpenanlage  zur Prozesswärmeerzeugung aufmerksam?
Anlass
 Persönliche Empfehlung
Bitte kurz erläutern
 Medien (Artikel, Anzeigen, Filme)
 Verbände
 Fachplaner
 Fachveranstaltungen (z.B. Messen)
 Energieberater
 Heizungsfachbetriebe
 Eigene Recherche
 Sonstiges
.
Datum
Unterschrift (und ggf. Stempel)
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Persönliche Erklärungen und Unterschrift
Ich beantrage die Förderung der oben beschriebenen Wärmepumpe und versichere, dass alle Angaben wahrheitsgemäß sind. Ich habe die „Erklärungen
zur durchgeführten Maßnahme“, die „Persönlichen Erklärungen“ sowie die „Erklärungen zu den subventionserheblichen Tatsachen“ auf dem Beiblatt zur
Kenntnis genommen, erkläre mich damit einverstanden und nehme hiermit auch die dortigen Erklärungen als eigene Erklärungen in meinen Antrag auf.